Hvor hyppigt og hvor længe har børn i alderen 8-15 år ondt i ryg eller nakke? Hvad er effekten af manipulationsbehandling på rygsmerter, når man tilføjer det til anden konservativ behandling? Og er der nogen børn, der har mere gavn af manipulationsbehandling end andre?


Af Kristina Boe Dissing, studieadjunkt, kiropraktor, ph.d. 

Der er stigende evidens for, at ryg- og nakkesmerter hos børn og unge er en almindeligt forekommende tilstand, oftest forbigående og uden større betydning (1-3).

Der synes dog at være en større gruppe børn, som har tilbagevendende og mere generende ryg- og nakkesmerter. Dette er især vigtigt, da børn med rygsmerter har større sandsynlighed for at udvikle sig til voksne med rygsmerter (1).



Det er vanskeligt at få et godt overblik over området, pga. stor forskellighed i de studier, der er lavet. Primært i forhold til hvordan informationerne er blevet indsamlet, hvilken definition af rygsmerte der er brugt, og hvilket tidsrum man har set på (fx en uge, en måned eller et år tilbage), og hvor ofte der er spurgt.


Der eksisterer i dag ingen ’gold standard’-behandling af ryg- og nakkesmerter hos børn, men manipulationsbehandling bliver anvendt i stigende omfang på trods af manglende evidens af effekten (4, 5).

Håndtering af børns sundhed afhænger derfor i høj grad af forældres værdier, præferencer og erfaring, og sundhedsfagligt personale er nødt til at læne sig op ad retningslinjer, der er udviklet for voksne.

Det overordnede formål med denne afhandling var derfor at beskrive omfanget af ryg- og nakkesmerter hos danske skolebørn, især i forhold til varighed og hyppighed, samt at vurdere effekten af at tilføje manipulationsbehandling til anden konservativ behandling. Derudover ville vi undersøge, om der var nogen bestemte undergrupper af børn, der responderede bedre på manipulationsbehandling end andre.


Metoden
Afhandlingen er baseret på data fra de sidste tre år af et 6-årigt longitudinelt, skolebaseret og åbent kohortestudie ved navn Svendborgprojektet. Deltagerne var 8-15-årige børn fra 13 forskellige skoler i Svendborg kommune.

Dataindsamlingen startede i august 2011 og sluttede juni 2014, og vi inkluderede i alt 1465 børn.


Analyserne er baseret på ugentlige SMS-spørgsmål sendt til en af forældrene, som blev spurgt, om barnet havde haft nogen muskuloskeletale gener i den forgangne uge (figur 1).

Dette er en effektiv måde at indsamle data på, og vi havde en gennemsnitlig ugentlig svarrate på 96% over hele perioden. Ved positivt svar blev forældrene ringet op af et team af kiropraktorer og fysioterapeuter og interviewet om den aktuelle klage. Hvis klagen var alvorlig nok, blev barnet efterfølgende undersøgt, diagnosticeret og vejledt  på sin egen skole.


Indlejret i kohortestudiet blev en randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) gennemført for at vurdere effekten af manipulationsbehandling tilføjet til anden konservativ behandling. Alle børn der rapporterede ondt i ryggen på den ugentlige SMS, blev tilbudt at indgå i denne RCT.

Interventionen inkluderede enten 1) rådgivning, træning og bløddelsbehandling eller 2) rådgivning, træning og bløddelsbehandling plus manipulationsbehandling.

Ved første konsultation blev barnet spurgt til det aktuelle smerteniveau på en numerisk smerteskala (0-10), og inklusionskriteriet til RCT var 3 eller derover. Derudover blev de spurgt til deres forventning om udviklingen af rygsmerterne og udfyldte et spørgeskema angående livskvalitet (KIDDScreen 27 questionnaire).



To uger senere blev barnet igen spurgt til smerteniveau, samt ’Global Perceived Effect’: ”hvordan har du det nu i forhold til for 2 uger siden?”.

Type og omfang af behandling blev bestemt af den behandlende kiropraktor, dvs. som man ville gøre i normal praksis.

 

Hvad fandt vi ud af?

Vi konkluderede også i dette studie, at ryg- og nakkesmerter er et substantielt problem.

Hvert andet barn oplevede at have rygsmerter på et eller andet tidspunkt i løbet af de 3 skoleår studiet varede, og hvert tredje barn inden for ét skoleår. De fleste episoder var korte og af ca. en uges varighed, men der var en større gruppe børn med hyppige og længerevarende: hos mindst en fjerdedel af dem med ryg- og nakkesmerter varede episoderne i mere end fire uger og/eller forekom tre eller flere gange indenfor et skoleår.

Vi fandt en statistisk signifikant stigning med alderen og så den største stigning omkring 12-års alderen. Der var ingen forskel mellem drenge og piger.



I RCT-studiet inkluderede vi i alt 238 børn: 116 i manipulationsgruppen og 122 i non-manipulationsgruppen.

Når vi så på antal tilbagefald med rygsmerter i perioden, varierede det fra 1-21, men vi fandt ingen signifikant forskel i antallet af tilbagefald mellem de to grupper.

Vi så heller ingen forskel på længde af episoder, totalt antal uger med rygsmerte eller ændring i smerteintensitet.

Dog så vi en statistisk signifikant forskel mellem grupperne for ’Global Perceived Effect’, hvor børnene i manipulationsgruppen angav at have det bedre efter 2 uger end børnene i non-manipulationsgruppen.


Undergruppe-analyserne viste svage tendenser, der understøttede vores hypotese; at de børn der var mest påvirkede ved baseline (dvs. børn med ondt i ryggen i længere tid før inklusion, børn med ondt både i ryg og ekstremiteter og børn med lav livskvalitet) havde større effekt af manipulationsbehandling, hvorimod de mindst påvirkede børn havde enten ingen eller dårligere effekt, hvis de fik manipulationsbehandling.

 

Metodiske overvejelser

Kohorten

En af de store styrker ved dette studie er, at vi havde mulighed for at følge en meget stor gruppe børn meget tæt over lang tid, hvilket ikke er set tidligere.

Al undersøgelse og behandling foregik på skolerne, hvilket sandsynligvis har været medvirkende til at så mange valgte at deltage, da forældrene dermed ikke var logistisk udfordrede, og der var potentielt set heller ingen social slagside, da der ikke var forbundet noget honorar med deltagelsen.

 

SMS-data

Brugen af SMS-data er som allerede nævnt meget effektiv; stort set alle i Danmark har en mobiltelefon, det er meget brugervenligt, der er normalt høj deltagelsesgrad og data er tilgængelige i databaser med det samme. I vores tilfælde er det forældrene, der svarer på børnenes vegne, hvilket giver et ekstra filter.

Vi ved fra andre studier, at børn og voksne ikke altid svarer det samme; forældre under-rapporterer typisk og børn over-rapporterer, med mindre der er tale om højt smerte niveau, hvor overensstemmelsen så er bedre.

Dette kan betyde, at det rigtige svar ligger et sted imellem, men det er sandsynligt at vores prævalenser ville have været højere, hvis de kun var baseret på børnenes svar.

 

Manipulation eller ej?

Skal vi så manipulere eller ej? Vores resultater var ikke overbevisende i den retning, men det kan jo lede til en tanke om, at det måske ikke gør så meget, hvordan vi behandler, men mere om vi behandler.

Måske er det ikke selve manipulationen, der gør den store forskel, men mere hele pakken af manipulation, bløddelsbehandling, information og øvelser

Måske er det ikke selve manipulationen, der gør den store forskel, men mere hele pakken af manipulation, bløddelsbehandling, information og øvelser. 

Dette understreges til dels af, at begge grupper havde en lige stor reduktion i smerteintensitet efter 2 uger. Til gengæld havde manipulationsgruppen det bedre, når de blev spurgt efter 2 uger: ”hvordan har du det nu, i forhold til for 2 uger siden?”

Undergruppeanalysen viste dog svage tendenser til, at det måske er de børn, der har det værst, som vil have mest gavn af manipulation, og at vi måske helt skal afholde os fra at behandle dem med mindre skavanker – i hvert fald med manipulation. Resultaterne er dog langt fra statistisk signifikante og i sidste ende er det derfor stadig op til den enkelte behandler og patient at vælge den optimale behandlingsstrategi, og der vil nok aldrig være en ”one size fits all”-løsning.


Perspektiver

Fremtidig forskning bør fokusere på at øge vores viden om evidensbaseret forebyggelse og effektive behandlingsstrategier for de mest påvirkede børn.

Vi bør muligvis også være opmærksomme på børn før 12-års alderen, da vi fandt den største stigning i prævalens her. Endvidere bør der inkorporeres en mere kvalitativ tilgang i kommende undersøgelser, og effektmål vedrørende forbedring, bør valideres på børn.

Referencer
1. Hestbaek, L., et al., The course of low back pain from adolescence to adulthood: eight-year follow-up of 9600 twins. Spine (Phila Pa 1976), 2006. 31(4): p. 468-72.
2. Jeffries, L.J., S.F. Milanese, and K.A. Grimmer-Somers, Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine (Phila Pa 1976), 2007. 32(23): p. 2630-7.
3. Kamper, S.J., et al., Musculoskeletal pain in children and adolescents. Braz J Phys Ther, 2016. 20(3): p. 275-84.
4. Hestbaek, L. and M.J. Stochkendahl, The evidence base for chiropractic treatment of musculoskeletal conditions in children and adolescents: The emperor’s new suit? ChiroprOsteopat, 2010. 18: p. 15.
5. Bronfort, G., et al., Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat, 2010. 18: p. 3.

 

Tak for finansiel støtte til Kiropraktorfonden og Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, Syddansk Universitet, samt Sport Study Sydfyn, Svendborg kommune, Nordeafonden, Trygfonden og IMK- fonden. Tak til NIKKB for support.

Tak til hovedvejleder Lise Hestbæk samt medvejledere Jan Hartvigsen og Niels Wedderkopp. Tak til deltagende børn og forældre samt alle kolleger i projektet. Tak for statistisk hjælp til Werner Wach og Eleanor Boyle. 



Kiropraktor Kristina Boe Dissing - i midten - forsvarede sin afhandling Spinal pain in Danish school children. Epidemiology and manipulative treatment på Syddansk Universitet 9. november 2017. Fra venstre: vejleder professor Jan Hartvigsen, Syddansk Universitet, formand for bedømmelsesudvalget professor Jens Truelsen, Syddansk Universitet, opponent associate professor Iben Axén, Karolinska Institut, opponent lektor Michael Rathleff, Aalborg Universitet, hovedvejleder seniorforsker og lektor Lise Hestbæk, Syddansk Universitet og Nordisk Institut for Kiropraktik og  Klinisk Biomekanik.


Afhandlingen: http://findresearcher.sdu.dk/portal/files/129206385/Thesis_print.pdf

Publicerede artikler
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26823970
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28343450

 

Artiklen er fra KIROPRAKTOREN 23. marts  2018 -gå til oversigt over andre artikler fra dette nummer

 

Marts 2018

Artiklen er fra

KIROPRAKTOREN nr. 1 23. marts.

Her kan du også læse om det store projekt 'kvalitetsakkreditering af alle kiropraktorklinikker', som foregår i disse år, men du kan også læse om kiropraktikkens status i England, som har fået ny kiropraktorformand på kun 30 år, og du kan læse om konteksteffekt, kiropraktorernes nye systematiske efteruddannelse, om Modicforandringer og meget mere.

Find en kiropraktor